DEFINIÇÃO DE CÂNCER DE PRÓSTATA
Câncer de próstata é a proliferação desordenada de células originadas na próstata e que têm a capacidade de provocar metástase, que é a migração da doença para outros locais do organismo.
EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER DE PRÓSTATA
Estima-se que, apenas em 2018, houve uma incidência de 1,3 milhões de novos casos de câncer de próstata (CP) e 359 mil mortes associadas a esta doença no mundo. É a segunda neoplasia mais frequente e a quinta causa de morte por câncer em homens(1). Dentre os homens vivos, estima-se que um em cada sete (15,3%) será diagnosticado com câncer de próstata ao longo da vida e que um em cada 38 (2,6%) morrerá em decorrência dessa doença(2). No Brasil, foram diagnosticados, aproximadamente, 61.000 novos casos no biênio 2016/2017. O crescimento da incidência ocorre em virtude da popularização dos métodos diagnósticos, representados principalmente, pela dosagem do Antígeno Prostático Específico (PSA) e pela realização do toque retal(3).
FATORES DE RISCO PARA O CÂNCER DE PRÓSTATA
Os fatores de risco mais importantes para a incidência do câncer de próstata são a idade, a etnia e a história familiar. Quanto maior a idade, maior é a probabilidade de um indivíduo apresentar câncer de próstata. Uma série de autópsias revelou a presença de pequenos focos de neoplasia prostática em até 29% dos homens na faixa etária entre 30 a 40 anos. A incidência aumenta para 64% entre os de 60 a 70 anos(4). Em relação à etnia, afro-americanos têm índices de incidência e mortalidade superiores aos encontrados em homens brancos. A incidência mais baixa é tipicamente encontrada em homens asiáticos, o que pode estar associado não somente à predisposição genética, mas também à dieta, ao estilo de vida e aos fatores ambientais(5). Quanto ao histórico familiar, homens que têm pai ou irmãos afetados apresentam um risco até três vezes mais alto para o desenvolvimento do câncer de próstata. O risco também cresce com o aumento no número de parentes em primeiro grau afetados(6). A ingestão de álcool pode aumentar o risco de neoplasia prostática(7), inclusive com possível relação dose-resposta identificada por uma metanálise(8). O tabagismo, por um período de 10 anos ou mais, foi descrito como fator de risco para recorrência bioquímica de acordo com um estudo que acompanhou 1.635 homens submetidos à prostatectomia radical ou radioterapia (RT) para tratamento de adenocarcinoma de próstata(9).
DIAGNÓSTICO DO CÂNCER DE PRÓSTATA
O câncer de próstata é suspeitado quando se percebe alteração no toque retal e/ou elevação do PSA(10). O seu diagnóstico definitivo é realizado por meio da biópsia prostática com avaliação histopatológica. Os fragmentos são classificados segundo o padrão arquitetural do tecido em uma escala conhecida como escala de Gleason(11). 3 Em 2014, a Sociedade Internacional de Patologia Urológica (ISUP) adotou o conceito de grupos e graus para alinhar a classificação do câncer de próstata com outros carcinomas. A alteração mais marcante da nova classificação foi a possibilidade de diferenciar os tumores Gleason 7 em diferentes gradações: o paciente classificado como Gleason 7 (3+4) é classificado como grupo 2 e o paciente classificado como Gleason 7 (4+3) é classificado como grupo 3(12).
ESTADIAMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA
O estadiamento clínico do câncer de próstata usa parâmetros coletados antes do tratamento para predizer a extensão da doença, com o objetivo de obter um prognóstico mais seguro e direcionar as decisões a respeito do tratamento. Para tanto, é possível utilizar diversas informações obtidas por meio do toque retal, valores de PSA, achados de biópsia e exames de imagem. Escore de Gleason Grupo ISUP ≤ 6 1 7 (3+4) 2 7 (4+3) 3 8 (4+4 ou 3+5 ou 5+3) 4 9 ou 10 5 4 O sistema baseado na avaliação do tumor, dos linfonodos e das metástases (TNM) considera os três parâmetros citados e categoriza-os com o objetivo de acrescentar clareza e precisão ao estadiamento. Além de estabelecer o prognóstico, o sistema TNM facilita a comunicação em pesquisa e simplifica a atividade de controle do câncer(13). A classificação de D’Amico tem por objetivo estratificar os pacientes em baixo, intermediário, alto e muito alto risco para recorrência bioquímica pós-tratamento. Para isso, utiliza parâmetros como a classificação TNM, o valor do PSA e o escore de Gleason(14) (Tabela 2).
EXAMES DE IMAGEM NA AVALIAÇÃO DO CÂNCER DE PRÓSTATA
Diversos exames de imagem podem ser utilizados para diagnosticar e estadiar o CP. Os mais relevantes são a ultrassonografia, a ressonância nuclear magnética da próstata (RNMp), a cintilografia óssea e a tomografia computadorizada por emissão de pósitrons com antígeno prostático específico da membrana (PET/PSMA). Baixo risco Risco intermediário Alto risco PSA<10ng/mL e grau 1 ISUP e cT1-cT2a PSA: 10-20 ng/mL ou grau 2/3 ISUP ou cT2b PSA > 20ng/mL ou grau 4/5 ISUP ou cT2c Localizado Localizado Localizado 5 A ultrassonografia não é mais recomendada para o estadiamento do CP(15) devido ao surgimento de métodos de maior acurácia, pois a lesão neoplásica pode apresentar-se por meio de imagens hipoecoicas, hiperecoicas ou mesmo isoecoicas. Dessa forma, o método tem sérias limitações na diferenciação entre lesões malignas e benignas(16), e sua importância consiste na orientação das biópsias prostáticas. A cintilografia óssea é o exame mais comumente usado para pesquisa de metástases ósseas no paciente portador de CP(17). Geralmente, utiliza-se o tecnécio como traçador devido a sua tendência a acumular-se em lesões ósseas patológicas(18). Sua sensibilidade é maior em pacientes de médio e alto risco(19). A tomografia por emissão de pósitrons (PET) é uma técnica de imagem radioisotópica que possui muita aplicabilidade na avaliação oncológica. Sua alta sensibilidade para emissões radioativas permite a detecção de quantidades mínimas de radiotraçadores enquanto mantém imagens de alta definição qualitativa e quantitativa. Os radiotraçadores utilizados são projetados para mimetizarem substâncias bioquímicas fisiologicamente importantes. Dessa forma, a modalidade permite o mapeamento anatômico de atividade em determinadas vias bioquímicas ou expressões de proteínas específicas, com possibilidade de obtenção de imagens de todo o corpo(20). Existem diversas modalidades de PET com aplicação no contexto do CP, entretanto, o PET/PSMA assumiu maior importância no estadiamento desta doença nos últimos anos. O PSMA (Antígeno Prostático Específico da 6 Membrana) é uma proteína transmembrana presente em todos os tecidos prostáticos e com expressão aumentada em neoplasias desta glândula (21). O PET/PSMA tem demonstrado boa sensibilidade e especificidade para detecção de linfonodos acometidos pelo CP e também para detecção de metástases ósseas(22). Usando análise histopatológica de produtos de linfadenectomia como referência, uma metanálise de 5 estudos retrospectivos demonstrou a mesma taxa de 86% de sensibilidade e especificidade(23). A RNMp tem sido utilizada para avaliação não invasiva da próstata desde o início da década de 1980(24) com grande avanço na habilidade para o diagnóstico e estadiamento do CP desde então(25). Com o objetivo de ajudar a padronizar a realização, a interpretação e a construção de laudos, foi criado o sistema de relatório de dados referentes a imagens da próstata (PI-RADS) por meio de uma colaboração internacional entre o Colégio Americano de Radiologia, Sociedade Europeia de Urorradiologia e Fundação AdMedtech. A segunda versão do PI-RADS foi publicada em 2015, com o objetivo de melhorar a detecção, a localização, a caracterização e a estratificação de risco em pacientes com suspeita de CP que ainda não receberam tratamento(26). A RNMp é uma ferramenta muito útil para identificar neoplasias de maior potencial de agressividade. Dessa forma, é adequada para a identificação de pacientes com neoplasias prostáticas clinicamente significativas, especialmente em casos de biópsias prévias negativas(27). Nesse contexto, o método pode ainda direcionar a biópsia de próstata para as áreas de maior suspeita. A fusão de imagens da RNM e da ultrassonografia é 7 possível no momento da biópsia, aumentando a sensibilidade do procedimento(28). O planejamento cirúrgico é uma outra utilidade da RNMp, por fornecer informações sobre a trajetória dos feixes vasculonervosos (FVN), da localização do tumor e da avaliação de possível extensão tumoral extraprostática. Entretanto, a RNMp não é um bom exame para avaliar o acometimento linfonodal, uma vez que apresenta baixa sensibilidade(29, 30).
TRATAMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA
A decisão relativa à estratégia do tratamento do CP é bastante complexa, pois muitos homens podem não se beneficiar das intervenções, uma vez que a doença pode ser indolente ou mesmo já estar disseminada no momento do diagnóstico. O CP geralmente progride vagarosamente, de forma que muitos homens portadores da doença vão a óbito em virtude de outras causas. Por outro lado, as intervenções podem levar a diversos efeitos adversos, especialmente do ponto de vista sexual, urinário e intestinal(31). Dessa forma, é possível optar por estratégias conservadoras, como a Vigilância Ativa (VA) e a Observação Vigilante (OV). A VA visa reduzir as morbidades de uma intervenção imediata para portadores de CP de baixo risco que, provavelmente, nunca desenvolverão progressão da neoplasia(32). A OV é também uma opção conservadora para 8 pacientes frágeis que pode ser mantida até um possível desenvolvimento de progressão clínica, o que leva a um tratamento sintomático(10). O paciente que não se enquadra na VA ou na OV tem indicação de intervenção, que pode ter intenção curativa ou mesmo visar ao controle da doença. O tratamento com intenção curativa do CP é, basicamente, realizado por meio da prostatectomia radical (PTR) e/ou da radioterapia (RT) (33, 34) e está, geralmente, indicado para pacientes com doença clinicamente localizada e expectativa de vida superior a 10 anos(31, 35). A RT apresenta resultados oncológicos comparáveis à PTR, principalmente em pacientes de risco baixo ou moderado(36). Entretanto, a RT pode acarretar também efeitos colaterais significativos, como disfunção erétil (DE), incontinência urinária (IU) e alterações intestinais(37). Em relação ao tratamento cirúrgico para o CP, existem duas técnicas bem descritas: a PTR perineal e a prostatectomia radical retropúbica (PRR) com suas variações. A PTR perineal foi a primeira técnica utilizada para tratamento do CP e foi o acesso preferencial por várias décadas antes da descrição da PRR(38). A técnica da PRR que conhecemos atualmente é resultado de modificações promovidas por Walsh et al. em 1983. A técnica mostrou-se mais efetiva na redução da hemorragia por meio do controle das veias dorsais do pênis, proporcionando melhor exposição e consequente preservação de FVN. Este fato reduziu de maneira significativa as taxas de DE e IU(39). Nas últimas décadas, o desejo de redução da invasividade da cirurgia aberta convencional e a necessidade de melhores resultados 9 funcionais produziu um aumento em interesse e em popularidade da técnica laparoscópica. Especificamente, a magnificação óptica é considerada uma das maiores vantagens da técnica(40). A tecnologia robótica surge nesse contexto como uma evolução da laparoscopia simples. Além da vantagem da magnificação óptica, permite ao cirurgião operar de maneira ergonomicamente favorável. Permite também movimentos mais meticulosos, precisos e acurados, fundamentais para atingir a preservação de estruturas delicadas e funcionalmente impactantes(41). De posse de maior detalhamento e de maior facilidade operatória, o cirurgião robótico tem apresentado menores taxas de hemorragia e, também, em alguns centros, melhores resultados funcionais relativos à função erétil (FE) e continência urinária pós-operatórias(42, 43). As principais desvantagens da cirurgia robótica são o custo, a necessidade de treinamento específico e a ausência de sensação tátil(44, 45). Entretanto, a cirurgia e/ou a radioterapia podem não ser suficientes para a cura, ou mesmo não terem indicação no momento do diagnóstico do CP. Dessa forma, alguns pacientes necessitam de tratamentos complementares, seja pela presença de doença avançada seja pela ocorrência de recidiva pós-tratamento com intenção curativa inicial. O tratamento para esses pacientes baseia-se no bloqueio da testosterona, pois este hormônio tem papel importante na estimulação de proliferação de células prostáticas neoplásicas(46). O bloqueio hormonal pode ser realizado inicialmente por meio de orquiectomia subcapsular bilateral, mas, na maioria das situações, opta-se pelo bloqueio hormonal medicamentoso (47). 10 Em fases mais avançadas do CP metastático, pode ocorrer um fenômeno denominado de resistência à castração, no qual as células neoplásicas continuam a proliferar mesmo com níveis insignificantes de testosterona circulante. Atualmente, existem drogas capazes de inibir o crescimento de CP mesmo nessas circunstâncias(48). A quimioterapia para o tratamento do CP é baseada no uso do docetaxel e seus derivados que, em combinação com bloqueio hormonal, demonstrou aumento na sobrevida em pacientes com CP metastático hormônio sensível(49) .
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018;68(6):394-424. 2. Brawley OW. Prostate cancer epidemiology in the United States. World J Urol. 2012;30(2):195-200. 3. (INCA) INdCJAGdS. Estimativa de Câncer no Brasil, 2016 2016 [Available from: http://www.inca.gov.br/dncc. 4. Sakr WA, Grignon DJ, Crissman JD, Heilbrun LK, Cassin BJ, Pontes JJ, et al. High grade prostatic intraepithelial neoplasia (HGPIN) and prostatic adenocarcinoma between the ages of 20-69: an autopsy study of 249 cases. In Vivo. 1994;8(3):439-43. 5. Perdana NR, Mochtar CA, Umbas R, Hamid AR. The Risk Factors of Prostate Cancer and Its Prevention: A Literature Review. Acta Med Indones. 2016;48(3):228-38. 6. Bashir MN. Epidemiology of Prostate Cancer. Asian Pac J Cancer Prev. 2015;16(13):5137- 41. 7. Dickerman BA, Markt SC, Koskenvuo M, Pukkala E, Mucci LA, Kaprio J. Alcohol intake, drinking patterns, and prostate cancer risk and mortality: a 30-year prospective cohort study of Finnish twins. Cancer Causes Control. 2016;27(9):1049-58. 8. Zhao J, Stockwell T, Roemer A, Chikritzhs T. Is alcohol consumption a risk factor for prostate cancer? A systematic review and meta-analysis. BMC Cancer. 2016;16(1):845. 9. Khan S, Thakkar S, Drake B. Smoking history, intensity, and duration and risk of prostate cancer recurrence among men with prostate cancer who received definitive treatment. Ann Epidemiol. 2019;38:4-10. 10. Cornford P, Bellmunt J, Bolla M, Briers E, De Santis M, Gross T, et al. EAU-ESTRO-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Part II: Treatment of Relapsing, Metastatic, and CastrationResistant Prostate Cancer. Eur Urol. 2017;71(4):630-42. 11. Litwin MS, Tan HJ. The Diagnosis and Treatment of Prostate Cancer: A Review. Jama. 2017;317(24):2532-42. 12. Epstein JI, Egevad L, Amin MB, Delahunt B, Srigley JR, Humphrey PA. The 2014 International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Gleason Grading of Prostatic Carcinoma: Definition of Grading Patterns and Proposal for a New Grading System. Am J Surg Pathol. 2016;40(2):244-52. 13. O'Sullivan B, Brierley J, Byrd D, Bosman F, Kehoe S, Kossary C, et al. The TNM classification of malignant tumours-towards common understanding and reasonable expectations. Lancet Oncol. 2017;18(7):849-51. 14. Cooperberg MR, Pasta DJ, Elkin EP, Litwin MS, Latini DM, Du Chane J, et al. The University of California, San Francisco Cancer of the Prostate Risk Assessment score: a straightforward and reliable preoperative predictor of disease recurrence after radical prostatectomy. J Urol. 2005;173(6):1938-42. 15. Onur R, Littrup PJ, Pontes JE, Bianco FJ, Jr. Contemporary impact of transrectal ultrasound lesions for prostate cancer detection. J Urol. 2004;172(2):512-4. 16. Ganie FA, Wanie MS, Ganie SA, Lone H, Gani M, Mir MF, et al. Correlation of transrectal ultrasonographic findings with histo pathology in prostatic cancer. J Educ Health Promot. 2014;3:38. 62 17. Briganti A, Passoni N, Ferrari M, Capitanio U, Suardi N, Gallina A, et al. When to perform bone scan in patients with newly diagnosed prostate cancer: external validation of the currently available guidelines and proposal of a novel risk stratification tool. Eur Urol. 2010;57(4):551-8. 18. Love C, Din AS, Tomas MB, Kalapparambath TP, Palestro CJ. Radionuclide bone imaging: an illustrative review. Radiographics. 2003;23(2):341-58. 19. Shen G, Deng H, Hu S, Jia Z. Comparison of choline-PET/CT, MRI, SPECT, and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer: a metaanalysis. Skeletal Radiol. 2014;43(11):1503-13. 20. Mankoff DA, Katz SI. PET imaging for assessing tumor response to therapy. J Surg Oncol. 2018;118(2):362-73. 21. Fendler WP, Eiber M, Beheshti M, Bomanji J, Ceci F, Cho S, et al. (68)Ga-PSMA PET/CT: Joint EANM and SNMMI procedure guideline for prostate cancer imaging: version 1.0. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2017;44(6):1014-24. 22. Maurer T, Eiber M, Schwaiger M, Gschwend JE. Current use of PSMA-PET in prostate cancer management. Nat Rev Urol. 2016;13(4):226-35. 23. Perera M, Papa N, Christidis D, Wetherell D, Hofman MS, Murphy DG, et al. Sensitivity, Specificity, and Predictors of Positive (68)Ga-Prostate-specific Membrane Antigen Positron Emission Tomography in Advanced Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol. 2016;70(6):926-37. 24. Weinreb JC, Barentsz JO, Choyke PL, Cornud F, Haider MA, Macura KJ, et al. PI-RADS Prostate Imaging - Reporting and Data System: 2015, Version 2. Eur Urol. 2016;69(1):16-40. 25. Futterer JJ. MR imaging in local staging of prostate cancer. Eur J Radiol. 2007;63(3):328- 34. 26. Jordan EJ, Fiske C, Zagoria RJ, Westphalen AC. Evaluating the performance of PI-RADS v2 in the non-academic setting. Abdom Radiol (NY). 2017;42(11):2725-31. 27. van Hove A, Savoie PH, Maurin C, Brunelle S, Gravis G, Salem N, et al. Comparison of image-guided targeted biopsies versus systematic randomized biopsies in the detection of prostate cancer: a systematic literature review of well-designed studies. World J Urol. 2014;32(4):847-58. 28. Labra A, Gonzalez F, Silva C, Franz G, Pinochet R, Gupta RT. MRI/TRUS fusion vs. systematic biopsy: intra-patient comparison of diagnostic accuracy for prostate cancer using PIRADS v2. Abdom Radiol (NY). 2020. 29. Abuzallouf S, Dayes I, Lukka H. Baseline staging of newly diagnosed prostate cancer: a summary of the literature. J Urol. 2004;171(6 Pt 1):2122-7. 30. Kiss B, Thoeny HC, Studer UE. Current Status of Lymph Node Imaging in Bladder and Prostate Cancer. Urology. 2016;96:1-7. 31. Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, Mason M, Metcalfe C, Holding P, et al. 10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer. N Engl J Med. 2016;375(15):1415-24. 32. Garisto JD, Klotz L. Active Surveillance for Prostate Cancer: How to Do It Right. Oncology (Williston Park). 2017;31(5):333-40, 45. 33. Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, van der Kwast T, et al. EAU guidelines on prostate cancer. part 1: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent-update 2013. Eur Urol. 2014;65(1):124-37. 34. Blanchard P, Briganti A, Bossi A. Re: Christopher J.D. Wallis, Refik Saskin, Richard Choo, et al. Surgery Versus Radiotherapy for Clinically-localized Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol 2016;70:21-30. Eur Urol. 2016;70(1):e15-e6. 35. De Carlo F, Celestino F, Verri C, Masedu F, Liberati E, Di Stasi SM. Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: surgical, oncological, and functional outcomes: a systematic review. Urol Int. 2014;93(4):373-83. 63 36. Wolff RF, Ryder S, Bossi A, Briganti A, Crook J, Henry A, et al. A systematic review of randomised controlled trials of radiotherapy for localised prostate cancer. Eur J Cancer. 2015;51(16):2345-67. 37. Ramsay CR, Adewuyi TE, Gray J, Hislop J, Shirley MD, Jayakody S, et al. Ablative therapy for people with localised prostate cancer: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2015;19(49):1-490. 38. Garisto J, Bertolo R, Wilson CA, Kaouk J. The evolution and resurgence of perineal prostatectomy in the robotic surgical era. World J Urol. 2019. 39. Walsh PC, Lepor H, Eggleston JC. Radical prostatectomy with preservation of sexual function: anatomical and pathological considerations. Prostate. 1983;4(5):473-85. 40. Mottrie A, Ficarra V. Can robot-assisted radical prostatectomy still be considered a new technology pushed by marketers? The IDEAL evaluation. Eur Urol. 58. Switzerland2010. p. 525- 7. 41. Mottrie A, Gallina A, De Wil P, Thuer D, Novara G, Ficarra V. Balancing continence function and oncological outcomes during robot-assisted radical prostatectomy (RARP). BJU Int. 2011;108(6 Pt 2):999-1006. 42. Nilsson AE, Carlsson S, Jonsson NM, Onelov E, Steineck G, Wiklund NP. Erectile function after robotic nerve sparing and semi-sparing of the neurovascular bundles. J Robot Surg. 2007;1(3):191-5. 43. Lee SH, Seo HJ, Lee NR, Son SK, Kim DK, Rha KH. Robot-assisted radical prostatectomy has lower biochemical recurrence than laparoscopic radical prostatectomy: Systematic review and meta-analysis. Investig Clin Urol. 2017;58(3):152-63. 44. Joseph JV, Vicente I, Madeb R, Erturk E, Patel HR. Robot-assisted vs pure laparoscopic radical prostatectomy: are there any differences? BJU Int. 2005;96(1):39-42. 45. Jain S, Gautam G. Robotics in urologic oncology. J Minim Access Surg. 2015;11(1):40-4. 46. Pelekanou V, Castanas E. Androgen Control in Prostate Cancer. J Cell Biochem. 2016;117(10):2224-34. 47. Ostergren PB, Kistorp C, Fode M, Bennedbaek FN, Faber J, Sonksen J. Metabolic consequences of gonadotropin-releasing hormone agonists vs orchiectomy: a randomized clinical study. BJU Int. 2019;123(4):602-11. 48. Liao Y, Liu Y, Xia X, Shao Z, Huang C, He J, et al. Targeting GRP78-dependent AR-V7 protein degradation overcomes castration-resistance in prostate cancer therapy. Theranostics. 2020;10(8):3366-81. 49. Barata PC, Sartor AO. Metastatic castration-sensitive prostate cancer: Abiraterone, docetaxel, or. Cancer. 2019;125(11):1777-88